Die West Haven-kampus van die Connecticut Health Care System in Virginia soos gesien vanaf West Springstraat op 20 Julie 2021.
Ondersoekers het Virginia ook daarvan beskuldig dat hulle nie prosedures het wat ontwerp is om werkers in gevaarlike materiaalsituasies te beskerm nie.uitsluiting/etiketteringstelselverhoed dat enigiemand behalwe die persoon wat die stoom afgeskakel het, die stoom weer aanskakel.
Volgens die verslag: “’n VA-slot en -ketting is in die ruimte naby die kamerklep gevind, wat aandui dat die stelsel moontlik gesluit was. Die stelsel seuitsluiting en etikettering (LOTO)aanteken, permit, ofLOTO-programbestaan nie. Personeel Nóg die deursoeking van die kantoor nóg die LOTO-logboeke of -prosedures vir hierdie kleppe of geboue is gevind nie.”
Daar is ook probleme met kommunikasie tussen veiligheid, pypleidings en ingenieurspersoneel: “Die ketelstasie is nie van hierdie sluiting in kennis gestel nie, en ook nie dat dit sou voortgaan om af te sluit nie. Dit is nie duidelik of die ingenieursleierskap of die veiligheidsafdeling geweet het van die werk wat op hierdie dag plaasgevind het nie,” het die verslag uitgewys. “Die span kon nie vasstel waarom die kontrakteur in die masjienkamer was nie. Die span het geen bewyse gevind dat die kontrakteur bykomende slotte aangebring het nie.”
Op 12 Mei het OSHA nege kennisgewings uitgereik rakende onveilige of ongesonde werksomstandighede in Connecticut en Virginia, insluitend die versuim om ketelinstallasie-operateurs in kennis te stel van die kansellasie/notering van kwarantyn in die lyn; versuim om Mulvaney Mechanical in kennis te stel van syLOTO-prosedures; en nee Verseker dat “masjiene of toerusting op 'n ordelike wyse afgeskakel word” sodat kondensaat uit die stelsel gedreineer kan word. Dit sê dat “daar geen prosedures is om prosedures te ontwikkel, te dokumenteer en te gebruik om potensieel gevaarlike energie te beheer nie” of tegnologie wat gebruik word om kleppe te bedryf nie.
Daarbenewens het OSHA bevind dat die VA nie verseker het dat die werkplek vry is van gevare wat tot dood of besering kan lei nie, en dat toesighouers nie opleiding ontvang het oor hoe om gevare binne die bestek van hul pligte te identifiseer en te verminder nie.
In 2015 het die Beroepsveiligheids- en Gesondheidsadministrasie voorheen drie oortredings genoem: energiebeheerprosedures is nie ten minste een keer per jaar geïnspekteer nie; geen opleiding is verskaf na die installering van 'n nuwe stoomlynklep in Gebou 22 nie; werknemers het nie persoonlike lotto-toerusting gegee nie. Die toerusting is aan die span se lotto-toerusting vasgemaak.
“As werkgewers voldoen aan veiligheidsstandaarde wat ontwerp is om die onbeheerde vrystelling van stoom te voorkom, kan hierdie sterftes vermy word,” het OSHA se streekdirekteur, Steven Biasi, destyds gesê. “Ongelukkig was hierdie bekende beskermingsmaatreëls nie in plek nie, en twee werkers is onnodig dood.”
Die ingang na Campbelllaan op die West Haven-kampus van die Connecticut Health Care System in Virginia is op 20 Julie 2021 geneem.
Pamela Redmond, woordvoerder van die West Haven VA Mediese Sentrum, het in 'n e-pos gesê dat die Connecticut VA-stelsel "hard gewerk het sedert die tragiese voorval op 13 November 2020 om veiligheid te verbeter en dat die veiligheidsprosedures 'n groot opdatering ondergaan het."
Die West Haven-kampus van die Connecticut Health Care System in Virginia soos gesien vanaf Springstraat op 20 Julie 2021.
Fasiliteitsbestuursdienspersoneel “herontwerp of ontmantel die stoomstelsel van gebou 22. Sodra die nuwe stelsel geïnstalleer is, word 'n nuweLO/TO-proseduresal ontwikkel word,” het sy geskryf.
Sy het ook gesê: “Op 20 Desember 2020 is 'n dubbele afsluit- en ontluchtingsklepstelsel in die ketelstasie op die stoompyp van Gebou 22 geïnstalleer waar die ongeluk plaasgevind het. Die nuwe klepstelsel kan gestoorde of oorblywende energie, soos kondensaat wat uit die stelsel gedreineer word, vrystel.”
Plasingstyd: 14 Augustus 2021
