Deur die sluitproses weg te laat, het 'n enkele fout tot 'n onherstelbare tragedie gelei.
Om 3:50 vm. op 26 November 2025 het 'n outomatiese stempelproduksielyn van 1 300 ton in die onderneming 'n blokkasiefout ondervind. Onderhoudswerker Jiang het die toerusting binnegegaan om die vorms skoon te maak en foute op te los. Volgens nasionale veiligheidsproduksieregulasies en die onderneming se interne veiligheidstelsel moet toerustingonderhoud die LOTO-uitsluitingsproses volledig volg: die hoofkragtoevoer afsny, die energiebron ontkoppel, waarskuwingsetikette ophang, bedryfspersoneel alleen persoonlike veiligheidsslotte installeer, die oorblywende druk van die toerusting vrystel en dan onderhoudswerk uitvoer.
Die spanlede op die perseel het egter oor die algemeen 'n gelukkige mentaliteit gehad. Hulle het slegs die noodstopknoppie op die perseel gedruk sonder om die hoofkragtoevoer te ontkoppel, die sluiting gedoen, 'n onderhoudswaarskuwingsteken opgehang en geen LOTO-veiligheidslotte, verlengslothake of bestuurslotstasie-gereedskap gebruik nie. Die onderhoud het een uur geduur, om 4:45 vm., en die produksielyntoesighouer Zhou het die hoofnoodstopskakelaar teruggestel en die operateur mondeling in kennis gestel om die toerusting tydelik nie te begin nie. As gevolg van die harde geraas van die werkswinkelmasjinerie en die obstruksie van kommunikasie op die perseel, het die operateur verkeerdelik geoordeel dat die onderhoud voltooi was en die toerustingveiligheidsdeur direk gesluit en die stempelproduksielyn begin.
Op hierdie tydstip was Jiang steeds in die vormbewerkingsarea van die masjiengereedskap. Die toerusting het die vorm onmiddellik toegemaak en 'n enorme drukkrag veroorsaak. Die onderhoudspersoneel het geen tyd gehad om te ontruim nie en het ernstige meganiese druk op die plek opgedoen. Na 120 reddingsoperasies op die perseel is bevestig dat hulle gesterf het ten spyte van pogings.
Diepgaande analise: Vier groot LOTO-bestuursleemtes het gekombineer, en die veiligheidsverdedigingslinie was heeltemal verlore.
Die ondersoekspan het ondersoeke ter plaatse uitgevoer, videobeelde gemonitor en personeel ondervra, wat verskeie vlakke van oortredings in die ongeluk uitgesorteer het, wat alles dui op die sistematiese mislukking van die onderneming se LOTO-uitsluitings-etiketteringstelsel:
Werknemers se veiligheidsbewustheid het ontbreek, en hulle het gewoondlik die kernstappe van LOTO weggelaat.
Die span het lank reeds die oortredingsgewoonte gevorm om "slegs die noodstopknoppie te druk, geen LOTO-uitskakeling nie". Onderhoudspersoneel het oor die algemeen geglo dat die tydelike skoonmaak van die fout nie die omslagtige sluitproses vereis nie en het nie geweet dat die noodstopskakelaar slegs die kragtoevoer tydelik afgesny het nie, die hoofstroombaan steeds geaktiveer was, en daar was 'n risiko van toevallige aanskakeling; die werkswinkel het nie 'n gestandaardiseerde Bestuursuitsluitingstasie (gesentraliseerde sluitstasie), veiligheidskluise, meerpersoon-uitbreidingslothake en waarskuwingsetikette opgestel wat lukraak opgestapel is nie, wat dit ongerieflik vir werknemers maak om toegang te verkry en die oortreding van die werking verder aanmoedig.
Die onderneming se LOTO-bestuurstelsel is op papier geïmplementeer.
Die onderneming het geskrewe prosedures vir energie-isolasie-operasies gehad, maar dit het nie die eksklusiewe sluitpunte vir elke toerusting verdeel nie, het nie genoeg ooreenstemmende LOTO-gereedskap soos verlengslothake, stroombrekerslotte en klepslotte vir stampmasjiene verskaf nie; daar was geen vaste slotbergingswerkstasie nie, die aantal veiligheidsslotte was onvoldoende, en daar was geen inmekaarsluitende verlengslothaak toe verskeie mense onderhoud uitgevoer het nie, en kon nie een-persoon-een-slot en voegsluiting bereik nie.
Veiligheidsopleiding en toesig op die perseel was heeltemal afwesig.
Die spesiale LOTO-opleiding vir nuwe en ou werknemers was bloot 'n formaliteit, sonder werklike oefening van stop – isolasie – sluiting – verifikasie van die elektrisiteitskring. Tydens nagskof-onderhoud is geen voltydse veiligheidstoesighouer gereël nie, daar was geen verenigde onderhoudsbevestigingsmeganisme tussen spanne nie, en slegs mondelinge oordrag van bedryfsinligting is gebruik, wat geneig was tot inligtingsafwyking.
Daaglikse veiligheidsinspeksies het nie LOTO-oortredingsgevare nagegaan nie.
Die werkswinkelveiligheidsinspeksie het slegs op toerustingkapasiteit gefokus en nooit die implementering van inperking van onderhoudsbedrywighede nagegaan nie. Vir ernstige oortredings soos langtermyn onversekerde onderhoud en die omseil van veiligheidsbeskerming, is hulle nie gestaak of geëvalueer nie, en mettertyd is 'n groot veiligheidsblindekol gevorm.
Plasingstyd: 9 Junie 2026
