Die onderhoudsvoorman, 'n ander onderhoudswerknemer en twee arbeiders het aan die opknappingsprojek gewerk, maar ten tyde van die voorval was slegs een arbeider in die kamer saam met die slagoffer. Die kollega het buite die pleisterkamer gehardloop en om hulp geskree. Hy het nie die ligging van die skroef se aan/af-skakelaar geweet nie. Dit was teen die muur ongeveer 0,6 m van die skroef af, ongeveer 2,1 m bo die vloer, en dit was in die op- of "aan"-posisie. 'n Ander werker net buite die pleisterkamer het gereageer, die kamer binnegekom en die muurskakelaar vir die skroef afgeskakel. Een werknemer het berig dat die skroefskakelaar lank gelede gebruik is, wat aandui dat die muurskakelaar dalk nie normaalweg gebruik is om die skroef af en aan te skakel nie.
Die onderhoudsvoorman het die hoofbrekerbeheer tydens die demontage van die oorhoofse toerusting gesluit omdat die werknemers bo die skroef sou werk. Ander betrokke werkers het blykbaar nie aparte, bykomende slotte aangebring nie. Die voorman het die slypkamer verlaat om aan 'n ander projek in 'n ander area van die aanleg te werk toe die demontage voltooi was en nadat hy die werkers opdrag gegee het om metaalrommel op te ruim. Op pad uit het hy sy slot verwyder en die hoofbreker vir die stroombaan wat die skroef bedien, geaktiveer, wat in 'n aangrensende kamer geleë was. Die voorman het nie verwag dat iemand in of naby die skroef sou wees nie, maar kon nie die skroef sien of werkers in die slypkamer waarneem toe hy sy slot verwyder het nie. Indien dit selde gebruik word, sou die skroefmuurskakelaar in die "aan"-posisie gelaat word, wat verduidelik waarom die skroef begin het wanneer die ...uitsluitingis verwyder en die stroombreker gesluit.
Dit is nie duidelik hoe die slagoffer by die plek langs die boor gekom het waar hy verstrengel was nie. Heel waarskynlik het hy teen die helling opgeklim of geloop op soek na die grendel en ander metaalrommel. Daar was geen leer in die omgewing ten tyde van die voorval nie. Die boor was groot en het sy bene vinnig opgetrek, verstrengel en traumaties afgesny.
Die voorval het omstreeks 15:00 plaasgevind. Nooddienste is ontbied en het binne 10 minute na die voorval opgedaag, slegs 5 minute nadat hulle die oproep ontvang het. Die slagoffer was wakker en bewus van sy omgewing. Paramedici het hom op suurstof geplaas en 'n binneaarse lyn begin toedien, die slagoffer het vinnig bewussyn verloor, opgehou asemhaal en polsloos geword. Hy is 45 minute na die voorval op die toneel dood verklaar.
Oorsaak van dood
Die outopsie het die oorsaak van dood beskryf as "hemorragiese skok as gevolg van traumatiese amputasie van die bene".
Aanbevelings/Bespreking
Aanbeveling #1: Toerustinguitsluiting/ uitmerkprosedures moet ten volle geïmplementeer word, insluitend die kontrolering van die werkarea om te verseker dat alle werknemers veilig geposisioneer of verwyder is voordat hulle verwyder worduitsluitingen werknemers in kennis stel dat uitsluittoestelle van energiebronne verwyder is.
Plasingstyd: 3 Desember 2022
