Gevallestudie 1:
Werknemers was besig met herstelwerk aan 'n pyplyn met 'n deursnee van 8 voet wat warm olie vervoer het. Hulle het pompstasies, pyplynkleppe en die beheerkamer behoorlik gesluit en gemerk voordat hulle met die herstelwerk begin het. Toe die werk voltooi en alles geïnspekteer wasuitsluiting / uitmerkVoorsorgmaatreëls is verwyder en alle elemente is na hul bedryfstoestand terugbesorg. Op hierdie stadium is beheerkamerpersoneel in kennis gestel dat die werk voltooi is en hulle is versoek om die stelsel 5 uur vroeër as geskeduleer te begin.
Twee toesighouers wat nie bewus was van die vroeë aanvang nie, het besluit om die herstelwerk self te inspekteer. Hulle moes binne-in die pyp met ligte loop om die inspeksie uit te voer. Hulle het geenuitsluiting / uitmerkprosedures vir die inspeksieproses. Hulle het ook versuim om beheerkamerpersoneel in kennis te stel van hul laaste-minuut-besluit om te inspekteer. Toe die beheerkameroperateurs die stelsel soos opdrag gegee begin het, het olie deur die pyp begin vloei en die twee toesighouers gedood.
Plasingstyd: 30 September 2022
