Gevallestudie 1:
Werknemers het herstelwerk gedoen aan 'n pyplyn van 8 voet deursnee wat warm olie vervoer het.Hulle het pompstasies, pyplynkleppe en die beheerkamer behoorlik gesluit en gemerk voordat herstelwerk begin is.Toe die werk voltooi is en alles geïnspekteeruitsluiting / uitsluitingveiligheidsmaatreëls is verwyder en alle elemente is na hul werkende toestand teruggekeer.Op hierdie stadium is beheerkamerpersoneel in kennis gestel dat die werk afgehandel is en hulle is versoek om die stelsel 5 uur vroeër as wat geskeduleer is, te begin.
Twee toesighouers wat nie bewus was van die vroeë aanvang nie, het besluit om self die herstelwerk te inspekteer.Hulle moes met ligte in die pyp loop om die inspeksie uit te voer.Hulle het niks uitgevoer nieuitsluiting / uitsluitingprosedures vir die inspeksieproses.Hulle het ook nagelaat om beheerkamerpersoneel in kennis te stel van hul laaste minuut besluit om te inspekteer.Soos die beheerkamer-operateurs die stelsel begin het soos voorgeskryf, het olie deur die pyp begin vloei en die twee toesighouers doodgemaak.
Postyd: 30-Sep-2022